Bauverwaltung

Dorfstrasse 20 6264 Pfaffnau

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bauverwaltung@pfaffnau.ch

www.pfaffnau.ch

Benützungsgesuch für folgende Anlagen in St. Urban

(bitte zutreffendes ankreuzen)

Turnhalle/Schulhaus
☐ Turnhalle

☐ Singsaal

☐ Mehrzweckraum

☐ Aussenanlage

☐ Küche/Festwirtschaft

☐ Parkplatz

Name des Veranstalters:
Name / Adresse der zuständigen Person:
► Natel Nr.
► E-Mail:
Art der Veranstaltung:
Datum der Veranstaltung:
Datum der Proben bzw. Hauptprobe:	.

►	Bei mehreren Proben darf nicht immer der gleiche Wochentag belegt werden.

Einrichten (Datum und Uhrzeit):	ab Uhr
Beginn der Veranstaltung:
ungefähres Ende der Veranstaltung:
Anzahl Personen / Gäste:
Hallendekoration:	☐ Ja ☐ Nein

Mit seiner Unterschrift bestätigt der Gesuchsteller, dass die Rahmenbedingungen der Feuerpolizei bekannt sind und eingehalten werden. Für die Sicherheit ist der Veranstalter verantwortlich.

Die Arbeitshilfe «Brandschutz bei Anlässen» kann unter folgendem Link bezogen werden: https://www.gvl.ch/praevention/downloads_brandschutz/

Verantwortliche Ansprechperson für die Sicherheit:

Bemerkungen:

Datum:	Unterschrift:

Wir erteilen Ihrem Gesuch unter folgenden Auflagen die Bewilligung:

(gilt als Benützungsvertrag)

☐	Verkehrsregelung:	Die Verkehrsregelung ist Sache des Veranstalters.

☐	Übergabe- resp. Abnahmeprotokoll der Anlage: durch den Abwart

- Datum, Zeit der Übergabe:
- Datum, Zeit der Abgabe (wird bei Übergabe festgelegt):

Die Anlagen müssen dem Abwart im gereinigten Zustand abgegeben werden. Allfällige Mehrarbeit durch den Abwart wird von uns in Rechnung gestellt.

☐	Wirtebewilligung:

Die Bewilligung ist mindestens drei Wochen vor Abhaltung der Veranstaltung von Ihrem Verein mit dem Formular „Gesuchsformular für Einzelanlässe" bei der Luzerner Polizei, Gastgewerbe und Gewerbepolizei direkt einzuholen.

Gesuchsformular Einzelanlass

☐	Miete:	Fr.

☐	Abfallentsorgung:	Die Abfallentsorgung wird nach Aufwand verrechnet.

☐	Versicherung:	Die Versicherung ist die Sache des Veranstalters.

☐ Bemerkungen:

Kopie / Mail zur Kenntnisnahme an:

☐ Gemeinderat	☐ betroffene Vereine:
☐ Hauswart Schulanlage	☐ Männerriege St. Urban
☐ Rektorat der Schule St. Urban	☐ Turnverein St. Urban
☐ Polizeiposten Pfaffnau, Viktor Tschopp	☐ Musikgesellschaft St. Urban
☐ Wohnheim Sonnegarte
☐ STV Roggliswil

Bauverwaltung Pfaffnau

Datum:	Unterschrift:

PS: Bei Anlässen während der Woche muss die Halle für den Schulsport geräumt werden.